Эндокринное бесплодие

Эндокринное бесплодие — это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Ановуляция — одна из наиболее частых причин бесплодия. Хроническая ановуляция — гетерогенная группа патологических состояний, характеризующихся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Многообразие клинических, биохимических, морфологических нарушений характерно для эндокринного бесплодия.
Клинический спектр эндокринного бесплодия представлен дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей, при наличии или отсутствии галактореи, гирсутизма, а в ряде случаев — вирилизации. Содержание в крови андрогенов и Л Г при ановуляции может быть как нормальным, так и достигать высоких цифр. Размеры яичников также варьируют в широких пределах — от нормальных до увеличенных в несколько раз.

Регулярный менструальный цикл наблюдается у 33,2%, нерегулярный — у 23,6 %, аменорея — у 43,2 % из них.

Типичными синдромами, объединяющими такие симптомы, как бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляторные циклы, являются синдром поликистозных яичников, постпубертатная форма адреногенитального синдрома, различные формы гиперпролактинемии, гиперандрогении, послеродовой нейроэндокринный синдром и другие синдромы.

Недостаточность лютеиновой фазы (другими словами проблема в выработке гормона 2-й фазы-прогестерона)

Понятие о недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) четко не определено, хотя существует довольно давно. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла это — нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника. Недостаточный прогестерон ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности. Причины недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла:
Установлено, что при недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла может развиваться в результате влияния высокого пролактина или затяжной воспалительный процесс в придатках матки.

При Диагностика Недостаточности Лютеиновой Фазы применяют следующие методы.

Традиционным методом является измерение базальной температуры. При нормальной функции желтого тела продолжительность лютеиновой фазы составляет 11-14 дней независимо от продолжительности менструального цикла. НЛФ характеризуется укорочением второй фазы цикла, и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,3 градусов. Этот тест не всегда объективен для суждения об НЛФ, так как при определении уровня прогестерона в плазме крови и биопсии эндометрия может быть явное несоответствие уровня прогестерона и выраженности секреторных изменений в эндометрии.
Оценка уровня прогестерона в крови, определение экскреции прегнандиола с мочой. Идеальным является определение его уровня в течение второй фазы менструального цикла 3-5 раз. Уровень прогестерона в плазме крови 9-80 нмоль/л и прегнандиола в моче более 3 мг/сут является показателем удовлетворительной функции желтого тела.
При биопсии эндометрия, проводимой за 2-3 дня до начала менструации, выявляется недостаточность секреторной трансформации эндометрия. Она обнаруживается у половины женщин с бесплодием и типичной двухфазной ректальной температурой и примерно у 70 % женщин с атипичной двухфазной кривой базальной температуры. Нормальный уровень прогестерона крови во вторую фазу цикла не является гарантией полноценной фазы секреции, так как может отмечаться нарушение рецепции на уровне эндометрия, поэтому при бесплодии показана биопсия эндометрия.
УЗ-сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике менструального цикла позволяет предположить НЛФ.
Лапароскопия, произведенная после овуляции, позволяет наблюдать стигму на месте овулировавшего фолликула, хотя наличие овуляции еще не означает полноценную функцию желтого тела.

Нарушение функции маточных труб

Восполительные процессы могут приводить к спаечным процессам в трубах (особенно хламидиоз) или незалеченные инфекции, которые приводят к аднекситу, и в итоге к спаеечным процессам в трубах.
Прохождение яйцеклетки может быть либо затруднено, либо вообще невозможным.
Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточных труб довольно сложное. Применяют как консервативное, так и оперативное лечение. Консервативная терапия, применяемая при лечении хронического воспаления придатков матки, недостаточно эффективна. При длительном консервативном лечении трубного бесплодия развиваются грубые анатомо-функциональные нарушения в трубах: дистрофические изменения, срастание складок слизистой оболочки, развитие соединительной ткани в слизистом и мышечном слое; нарушается рецепторный аппарат, чувствительность которого к гормонам и без того снижена вследствие хронического воспаления, что обусловливает нарушение процесса стероидогенеза.

При отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии трубного бесплодия в течение 1,5-2 лет показано применение хирургических, в частности микрохирургических, методов лечения.

В последние годы благодаря внедрению в гинекологию микрохирургии частота наступления беременности после пластических операций на маточных трубах возросла до 30-60%. Некоторые авторы рекомендуют после микрохирургических операций на маточных трубах проводить раннюю лапароскопию (через 6-30 дней) с целью лизиса послеоперационных спаек.

Довольно перспективной при лечении трубного бесплодия является оперативная лапароскопия, при которой возможно выполнение сальпингоовариолизиса, коагуляции эндометриоидных гетеротопий и других вмешательств.
При трубном бесплодии, обусловленном органическими изменениями, следует шире и на ранних стадиях использовать экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в матку.

Аменорея маточная

Маточная форма аменореи требует отдельного описания. Причинами маточной формы аменореи могут быть - повторные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки; послеродовые и послеоперационные осложнения; воздействие химических прижигающих веществ; эндометриты различной этиологии.
Диагностика маточной формы аменореи основывается на следующих факторах:

субъективные ощущения циклических изменений в организме при сохраненной функции яичников;
обследование по тестам функциональной диагностики и определение уровней Е2 и прогестерона указывает на сохранение функции яичников;
гормональные пробы с прогестероном, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами в циклическом режиме отрицательные;
при гистерографии и УЗИ слизистая оболочка маткй истончена, или неоднородна или имеются внутриматочные синехии;

Определиться с причиной поможет гистероскопия.

Лечение маточной формы аменореи заключается в разрушении синехий под контролем гистероскопии, сразу же после окончания очередной менструации с назначением циклической гормонотерапии на 2-3 менструальных цикла. После отмены гормонотерапии проводится контрольная ГСГ.

В последние годы мы отказались от введения ВМС, которая сама по себе может поддерживать вялотекущий эндометрит и способствовать образованию синехий.

Прогноз при маточной форме аменореи довольно сложный и зависит от степени и глубины поражения базального слоя эндометрия.